這是24年來(lái)中國(guó)最大的一次醫(yī)保改革，也幾乎是最為謹(jǐn)慎的一次。

它數(shù)額巨大，涉及到3.5億在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)里的1.1萬(wàn)億資金。

它影響巨大，醫(yī)保個(gè)賬改革所帶來(lái)的門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)制，是終結(jié)小病大治，節(jié)約住院資金，建立完善的分級(jí)診療制度的重要一步，也是中國(guó)醫(yī)改的必經(jīng)之路。

在它的背后，專(zhuān)業(yè)人士和普羅大眾之間認(rèn)識(shí)鴻溝卻幾乎最為巨大。

一年前，當(dāng)那份《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，面對(duì)著那份要將占醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)繳費(fèi)一半左右的單位部分將轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌賬戶(hù)的文件，公眾輿論質(zhì)問(wèn)：是不是“我的錢(qián)被國(guó)家拿走了？”而專(zhuān)業(yè)人士告訴八點(diǎn)健聞：“當(dāng)時(shí)我們提的意見(jiàn)是全部取消（個(gè)賬），留這一半做什么？”

到今年4月，文件出臺(tái)已滿(mǎn)一年，據(jù)八點(diǎn)健聞統(tǒng)計(jì)，至4月26日寧夏發(fā)布方案止，內(nèi)地31個(gè)省級(jí)行政區(qū)已全部發(fā)布地方方案，百多個(gè)地市也發(fā)布了地方方案，且數(shù)字還在持續(xù)上升中。

在陸續(xù)發(fā)布的一百多個(gè)地市的方案中，八點(diǎn)健聞發(fā)現(xiàn)，雖然有的地區(qū)能直接調(diào)整，有的則需要分兩步調(diào)整到位，但各地在職職工個(gè)人賬戶(hù)比例調(diào)整的部分基本與國(guó)家方案保持一致，其較大的差異體現(xiàn)在了門(mén)診保障待遇的水平。

有改革基礎(chǔ)較為薄弱的地方，統(tǒng)籌支付比例分別為50%（在職職工）、60%（退休職工），僅略高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；一些已有改革經(jīng)驗(yàn)的地方，如上海，能直接將報(bào)銷(xiāo)比例和分級(jí)診療掛鉤，從三級(jí)到一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例達(dá)到70%~90%。

這是一場(chǎng)艱難卻必須完成的改革，十幾年的討論匯集在這一次的方案中，所有的人都在試圖尋找一條最優(yōu)路徑：要不要一步到位，取消職工醫(yī)保個(gè)賬？動(dòng)大家認(rèn)為是“自己口袋里的錢(qián)”如何應(yīng)對(duì)輿情反彈？要保留的話(huà)，該保留多少？個(gè)賬改革最終的使命是什么？

2021年，一個(gè)較為緩和的方案勝出，職工個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例留下近一半，全部由個(gè)人繳納，以工資2%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入；退休人員由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平2%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入；權(quán)益置換，改革和門(mén)診共濟(jì)保障同時(shí)進(jìn)行。

這一次，國(guó)家出面拿起了指揮棒，給地方改革以支持和信心?！叭ツ晡募雠_(tái)的時(shí)候我們都很興奮，國(guó)家終于’亮劍’了。”青島醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心主任馬青說(shuō)。

然而，更難的問(wèn)題也許還在后面：改革體量如此巨大，如何分步穩(wěn)妥進(jìn)行？如何將這半座山較好地移至指定的“門(mén)診保障”處，而不至于使統(tǒng)籌基金池失衡？個(gè)賬之山移走了一半，剩下的部分怎么辦？

謹(jǐn)慎溫和的折中方案，卻曾遭到最為激烈的反對(duì)

如果不是媒體解讀，也許沒(méi)有普通民眾會(huì)留意到2020年的那份“建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”的征求意見(jiàn)稿意味著什么。

那份只開(kāi)放了10天征求意見(jiàn)的《征求意見(jiàn)稿》中赫然提到，未來(lái)將個(gè)人賬戶(hù)中歸屬個(gè)人的大約一半的資金轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌賬戶(hù)共用，提升門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

那是20幾年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)這筆沉睡的個(gè)賬資金最為大膽，也是最為謹(jǐn)慎的嘗試，然而，在社交媒體上，它所引發(fā)的反應(yīng)，仍是始料未及的。

醫(yī)保個(gè)賬改革，是不是“我的錢(qián)被國(guó)家拿走了”？這類(lèi)問(wèn)題在當(dāng)時(shí)的媒體中頻頻出現(xiàn)。層出不窮的，還有：醫(yī)保個(gè)賬改革，“誰(shuí)動(dòng)了你的奶酪”，“究竟動(dòng)了誰(shuí)的奶酪”……

從一定意義上，由那份征求意見(jiàn)稿激起的來(lái)自輿論場(chǎng)的巨大反彈，也引發(fā)了更多的人來(lái)思考那筆涉及3億多人的醫(yī)保資金所面臨的一大囧境——一方面，隨著住院和大病報(bào)銷(xiāo)水平的不斷提升，統(tǒng)籌資金支出壓力越來(lái)越大；另一方面，隨著門(mén)診統(tǒng)籌的出現(xiàn)，越來(lái)越多的醫(yī)保個(gè)賬資金只能沉睡在各自的賬戶(hù)中，變成每個(gè)醫(yī)保研究者都知道它的存在，卻沒(méi)人有辦法用到的尷尬的“死錢(qián)”。

中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2008-2017年職工醫(yī)個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余從1142億元增長(zhǎng)到6152億元，平均增速20.57%，增速大于統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余增速（18.15%）。到2021年，醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余的2.9萬(wàn)億元中，有接近40%來(lái)自個(gè)人賬戶(hù)。

另一個(gè)事實(shí)是，此次改革前，多地的醫(yī)保個(gè)賬基金出現(xiàn)“倒掛”，總額比統(tǒng)籌基金還要多，如青島曾達(dá)到53%，鎮(zhèn)江曾接近60%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金捉襟見(jiàn)肘，也倒逼著地方進(jìn)行相關(guān)的改革。

然而，與所有的改革一樣，這樣的改革，至少對(duì)于某些群體的人，看上去是利益受損的。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震向八點(diǎn)健聞解釋?zhuān)弘m然從保障的角度，沒(méi)有人吃虧，但“不怎么生病，不怎么去門(mén)診看病的人，原來(lái)個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)多的年輕人，仍然會(huì)覺(jué)得自己的錢(qián)被拿走了，不滿(mǎn)意。”

“老百姓說(shuō)你干嘛動(dòng)我個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)？我個(gè)人賬戶(hù)是我自己口袋里的錢(qián)?！瘪R青回憶起青島曾幾次下調(diào)個(gè)賬劃撥比例后老百姓的聲音。

回望當(dāng)時(shí)的爭(zhēng)議，多位醫(yī)保專(zhuān)家向我們提到：所有的問(wèn)題，源自人們對(duì)醫(yī)保個(gè)賬是一種“福利”的長(zhǎng)期誤解。

實(shí)際上，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)并不是一種“個(gè)人福利”，其有特殊的歷史使命。

1998年，中國(guó)醫(yī)保全面改革，繳費(fèi)型醫(yī)保制度上臺(tái)。而社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，個(gè)人賬戶(hù)只供個(gè)人使用的“私有”屬性，可以較好地讓民眾接受“繳費(fèi)醫(yī)保”。在全民參保目的達(dá)到后，個(gè)賬的這一歷史使命已然完成，卻無(wú)法自行消亡，反而需要花更大的力氣來(lái)逐步改變它，強(qiáng)化其作為公共基金的共濟(jì)性。

如果說(shuō)在建立之初，個(gè)人賬戶(hù)是那場(chǎng)標(biāo)志性的中國(guó)醫(yī)保全面改革的潤(rùn)滑劑，那么后來(lái)，這潤(rùn)滑劑層層疊加、僵化不動(dòng)，幾乎成為阻礙醫(yī)保制度健康運(yùn)作與發(fā)展的最大的一座“山”。

2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立。2019年，國(guó)家醫(yī)保局直接提出“2020年底前取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的個(gè)人（家庭）賬戶(hù)，向門(mén)診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡”，遭遇了沸騰的輿論。于是，在面對(duì)另一個(gè)涉及面更廣，涉及資金更多的職工醫(yī)保個(gè)賬時(shí)，相關(guān)部門(mén)已謹(jǐn)慎了很多。

然而，再怎么謹(jǐn)慎地表述，面對(duì)個(gè)賬問(wèn)題，專(zhuān)業(yè)人士和普羅大眾的認(rèn)識(shí)鴻溝仍然巨大?；叵?020年那份幾乎引發(fā)了輿論風(fēng)暴的“征求意見(jiàn)稿”的出臺(tái)，一位醫(yī)保專(zhuān)家向八點(diǎn)健聞直言不能理解，他說(shuō)：“當(dāng)時(shí)我們提的意見(jiàn)是全部取消（個(gè)人賬戶(hù)），留這一半做什么？不是有門(mén)診統(tǒng)籌了，還要它做什么？取不出來(lái)用，真有病的時(shí)候也管不了大用?！?/span>

2020年4月，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所助理研究員華穎發(fā)表的一篇論文，也曾道出了此次改革的主要爭(zhēng)論?！坝袃蓚€(gè)方案可供選擇。方案一是分兩步推進(jìn)：第一步是停止資金從單位繳費(fèi)中劃入?yún)⒈Ｂ毠さ膫€(gè)人賬戶(hù)，第二步是將個(gè)人繳費(fèi)也全部記入統(tǒng)籌基金。”華穎寫(xiě)道，“方案二是一步到位取消個(gè)人賬戶(hù)?！?/span>

在“回歸公共醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)”的共識(shí)下，最終，較為緩和的方案一勝出了。從劃撥比例來(lái)看，這恰是一個(gè)“折中”的方案：先劃一半，留一半，未來(lái)再行改革。還有附帶一個(gè)為個(gè)賬改革所加的“保險(xiǎn)網(wǎng)”：門(mén)診共濟(jì)保障改革同步進(jìn)行，明確調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，“增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇”。

在華穎等專(zhuān)家看來(lái)，這樣的權(quán)益置換手段，是為了“最大限度地獲得公眾理解，從而最大程度避免取消個(gè)賬可能引發(fā)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)”。

然而，從意見(jiàn)稿發(fā)布后巨大的輿論反應(yīng)來(lái)看，方案的選擇或許是正確的。盡管在紙面上被“包”在門(mén)診共濟(jì)保障改革的方案下，作為前者的配套改革措施，然而方案發(fā)布后，個(gè)賬改革的條例仍被單獨(dú)“拎”出來(lái)，年輕的網(wǎng)友們議論頗多。

為了應(yīng)對(duì)這類(lèi)的輿論，馬青提到，青島市原社保局做了大量的輿情應(yīng)對(duì)工作，發(fā)布新聞稿件解釋改革目的與參保人獲益，使用一些生動(dòng)的“話(huà)術(shù)”：把死錢(qián)變活錢(qián)，把小錢(qián)變大錢(qián)，弘揚(yáng)同舟共濟(jì)的中國(guó)傳統(tǒng)文化等。

而國(guó)家層面同樣運(yùn)用了一系列的輿情應(yīng)對(duì)方式，征求意見(jiàn)稿發(fā)布幾日內(nèi)，主流媒體輪番進(jìn)行了積極的政策解讀。

2021年4月，當(dāng)改革方案正式發(fā)布，題為“你的醫(yī)?？梢宰尲胰擞昧耍　钡男侣劯鍖映霾桓F。然而，盡管在過(guò)去十幾年內(nèi)，已有許多城市采用了家庭成員共濟(jì)的手段活用個(gè)賬，效果卻十分有限。

而另一方面，尤為麻煩的一個(gè)事實(shí)在于，個(gè)賬的弱化需要搭配上門(mén)診統(tǒng)籌的加強(qiáng)，從而讓個(gè)人感覺(jué)到利益并未受損。但在很多城市，尤其那些統(tǒng)籌基金還面臨赤字風(fēng)險(xiǎn)，本該最需要進(jìn)行個(gè)賬改革的地方，卻因?yàn)闆](méi)有能力進(jìn)行門(mén)診統(tǒng)籌，失去了降低個(gè)賬劃撥比例的抓手。所有的一切，亟需一場(chǎng)從上至下的改革。

對(duì)于國(guó)家新成立的醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，改變?nèi)藗儗?duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的固有認(rèn)知，挪移已形成多年的利益格局，這是一場(chǎng)必打之仗，目的是要把沉疴分步掃進(jìn)“歷史的垃圾堆”里。伴隨著爭(zhēng)議，改革的齒輪仍堅(jiān)定、緩緩地行進(jìn)，向醫(yī)保個(gè)賬這座大山碾去。雖然在實(shí)操中仍有政策解釋的壓力，但有了國(guó)家意見(jiàn)的背書(shū)，地方個(gè)賬改革更有了正當(dāng)性。

破開(kāi)山石后的難題，如何“立”門(mén)診統(tǒng)籌？

如果說(shuō)改變個(gè)賬結(jié)構(gòu)僅是第一步，按照國(guó)家方案的既定比例逐步改變即可。確定“移山”的比例后，更難的一步在于，如何將“山”移向該去的方向？地方將如何自主建立起門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，順利地完成權(quán)益置換？

伴隨著地方試點(diǎn)的成熟，轉(zhuǎn)移個(gè)賬資金用以建立門(mén)診統(tǒng)籌基金已逐漸成為了這場(chǎng)改革中的主流，并最終體現(xiàn)在國(guó)家方案中。

這樣的設(shè)計(jì)有章可循。過(guò)去，在板塊式的支付方式下，個(gè)賬實(shí)質(zhì)分擔(dān)了部分參保患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。但至今我國(guó)平均每年每人個(gè)賬結(jié)余大概只有100多元，個(gè)賬共濟(jì)性的不足導(dǎo)致體弱多病者在門(mén)診得不到足夠保障，從而出現(xiàn)小病大治，為了報(bào)銷(xiāo)而選擇住院治療的畸形就醫(yī)行為，住院率連年攀升。

并且，在老齡化、醫(yī)療水平和日間手術(shù)發(fā)展等背景下，門(mén)診的作用越來(lái)越凸顯。

2018年，我國(guó)慢性病患者超3億人，慢性病死亡率占比在80%以上，醫(yī)療費(fèi)用占比超過(guò)70%，2020年將超過(guò)4萬(wàn)億元。若門(mén)診負(fù)擔(dān)不減輕、就醫(yī)行為不改變，伴隨我國(guó)步入老齡化社會(huì)，疾病負(fù)擔(dān)將越來(lái)越重，統(tǒng)籌基金壓力將越來(lái)越大。換言之，因?yàn)檫^(guò)去的個(gè)賬沒(méi)能很好地滿(mǎn)足門(mén)診就醫(yī)的需求，現(xiàn)在希望通過(guò)門(mén)診共濟(jì)保障改革來(lái)做到，而資金來(lái)源正是個(gè)賬劃撥比例的改變。

在中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所王震和朱鳳梅所做的一項(xiàng)測(cè)算中，在多種情境下，由部分個(gè)人賬戶(hù)和部分統(tǒng)籌基金共同支付門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)后，因住院率下降帶來(lái)的住院統(tǒng)籌基金支出的減少足以彌補(bǔ)因人均就診次數(shù)上升帶來(lái)的門(mén)診共濟(jì)基金支出的增加。除此之外，多余節(jié)省的住院統(tǒng)籌基金支出又能將門(mén)診待遇保障比例在40%的基礎(chǔ)上提高3-13個(gè)百分點(diǎn)（參照北京）、9-13個(gè)百分點(diǎn)（參照國(guó)際平均）。最終，不論是哪個(gè)場(chǎng)景，這樣的改革下，群眾的就醫(yī)體驗(yàn)都得到了很好的提升。

然而，要完成這些改變，卻并非件易事。比起簡(jiǎn)單地改變個(gè)賬劃撥比例的動(dòng)作，建立門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)制更像是一座工程，體量浩大，步驟多元復(fù)雜，往往需要多方面的改革同時(shí)進(jìn)行，互相配合。

首要問(wèn)題便是門(mén)診費(fèi)用如何控制，比起住院，門(mén)診就診的頻次較高，監(jiān)管難度非常大，對(duì)地方的信息化建設(shè)構(gòu)成很大考驗(yàn)?！按蠹以谧鲎≡褐Ц吨贫鹊臅r(shí)候覺(jué)得信息化很重要，我坦率地說(shuō)，到了門(mén)診的時(shí)候，難度不是一個(gè)量級(jí)?！薄皟山t(yī)改”的主要參與者之一、醫(yī)保研究者林楓稱(chēng)，鎮(zhèn)江探索門(mén)診保障已有20多年，即使到了今日，信息化對(duì)鎮(zhèn)江而言仍是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

信息化是監(jiān)管的技術(shù)手段。而要從機(jī)制上控費(fèi)，支付方式改革十分關(guān)鍵，無(wú)法回避。這一點(diǎn)也被寫(xiě)入了國(guó)家方案，作為門(mén)診統(tǒng)籌改革最重要的配套措施之一：基層醫(yī)療服務(wù)要以按人頭付費(fèi)為主，而非按病種；同時(shí)，對(duì)日間手術(shù)等特殊病種要推行DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制；部分費(fèi)用還要按項(xiàng)目付費(fèi)——未來(lái)3種付費(fèi)方式并行，改革的復(fù)雜程度可想而知。門(mén)診統(tǒng)籌時(shí)代的到來(lái)，倒逼基層加速了支付方式改革。

第三，建立門(mén)診統(tǒng)籌最大的目的之一是引導(dǎo)分級(jí)診療，加強(qiáng)慢病管理，但這并非光提高門(mén)診待遇一項(xiàng)措施就可以達(dá)到。如何完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理、推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)首診，同樣決定著門(mén)診統(tǒng)籌改革最終的成效。

從這個(gè)意義上，個(gè)賬的改革不僅僅改變了款項(xiàng)劃撥，它還關(guān)系到整個(gè)中國(guó)醫(yī)改的全盤(pán)思路。

林楓就覺(jué)得，個(gè)賬改革不應(yīng)是“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的行動(dòng)，應(yīng)將其視作一次聯(lián)動(dòng)改革的時(shí)機(jī)，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)至關(guān)重要，“這些可以讓這次改革走得更加平穩(wěn)，方方面面也從改革中得益更高”。

然而，各地建立門(mén)診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)參差不齊，也因此，國(guó)家方案僅規(guī)定支付比例從50%起步，給地方留足了改革空間，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、病種范圍全由地方自主確定?！耙材芾斫?，有些地方本來(lái)統(tǒng)籌資金就很緊張，現(xiàn)在又要從零開(kāi)始做門(mén)診統(tǒng)籌，所以只能是從低水平開(kāi)始起步?！蹦祥_(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)稱(chēng)。

于是，在統(tǒng)籌資金比較緊張的地區(qū)，因?yàn)闆](méi)有能力提高門(mén)診統(tǒng)籌待遇，進(jìn)行個(gè)賬改革的壓力很大。而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的門(mén)診統(tǒng)籌改革先行區(qū)，深化改革也并不是件易事。

“提待遇，放定點(diǎn)，擴(kuò)目錄?！瘪R青如此總結(jié)青島下一步進(jìn)行門(mén)診共濟(jì)統(tǒng)籌改革的計(jì)劃。其中，“放定點(diǎn)”指的是擴(kuò)大定點(diǎn)門(mén)診簽約的范圍，可能不局限于社區(qū)基層，讓老百姓上大醫(yī)院看門(mén)診也能報(bào)銷(xiāo)。但這和過(guò)去十年青島嚴(yán)格執(zhí)行的分級(jí)診療、基層首診制可能存在沖突。馬青表示二者應(yīng)綜合平衡，目前，青島的具體方案還在討論中。

過(guò)去十年間，直接調(diào)低個(gè)賬劃撥比例的，還有鎮(zhèn)江、北京、成都、珠海等城市。這種改革方法效果直接可見(jiàn)，但也會(huì)直接面臨較大的輿論聲音，需要政策制定者有全盤(pán)思考的智慧和自信，施以合理的配套手段。也有城市因反對(duì)聲音過(guò)大而最終放棄。

據(jù)八點(diǎn)健聞了解，部分先行探索門(mén)診統(tǒng)籌的城市改革方案細(xì)則尚未出臺(tái)，一方面是因?yàn)檫@些地方改革動(dòng)力不大；另一方面，門(mén)診統(tǒng)籌和分級(jí)診療往往相伴而行，要進(jìn)一步提待遇，原有的分級(jí)診療結(jié)構(gòu)可能也需做調(diào)整。

多位專(zhuān)家表示，若門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)制不能合理建立，個(gè)賬改革后多出來(lái)的這筆錢(qián)也會(huì)變成燙手山芋，破壞統(tǒng)籌基金的收支平衡，暴露出籌資過(guò)多或待遇偏低的問(wèn)題。

剩下的半座山怎么移？

門(mén)診統(tǒng)籌的藍(lán)圖已畫(huà)好，另一頭，如何繼續(xù)活用留下來(lái)的4000億元個(gè)賬基金仍待解。經(jīng)過(guò)這次國(guó)家方案出臺(tái)前的大討論，有醫(yī)改專(zhuān)家認(rèn)為取消個(gè)賬也許要10年后才會(huì)再次提上議程，“我退休之前應(yīng)該是看不到了”。

這意味著，如何用好個(gè)賬這筆體量仍然巨大的資金，很可能在未來(lái)10年內(nèi)仍會(huì)是重要議題。

此前，為了不使個(gè)賬沉積成一潭死水、巋然不動(dòng)只等貶值，許多地方互相學(xué)習(xí)，主張“活用”個(gè)賬，擴(kuò)大其使用范圍，可用以家庭成員共濟(jì)、健康體檢、疫苗接種等。

但這些“消費(fèi)項(xiàng)目”并非剛需，大多還是以自愿為原則，由個(gè)人自主選擇使用，體現(xiàn)出個(gè)賬的“私有性”。在根深蒂固的“個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)就是我自己的錢(qián)”的想法及重儲(chǔ)蓄傾向下，活用效果有限。只有鎮(zhèn)江、青島、深圳等少數(shù)幾個(gè)城市采用“不反對(duì)即同意”原則，從職工個(gè)人賬戶(hù)里統(tǒng)一自動(dòng)劃扣，用以購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)保，有力體現(xiàn)出個(gè)賬的共濟(jì)性。

近年這樣的情況有所改變。在地方政府盡量活用的努力之下，個(gè)賬甚至悄然改變了一些行業(yè)的發(fā)展生態(tài)。比如近年迅猛發(fā)展的城市惠民保。圓心惠保城市保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中心總經(jīng)理徐二鵬告訴八點(diǎn)健聞，惠民保的“參保高地”浙江省，正是個(gè)賬比較“放開(kāi)”的地方。相關(guān)醫(yī)保政策的陸續(xù)落地推動(dòng)了惠民保的普及，措施包括參保人可以用個(gè)賬支付，加上家庭共濟(jì)政策加持，浙江使用個(gè)賬支付方式的用戶(hù)占相當(dāng)部分。

目前，至少有70多個(gè)城市已允許用個(gè)賬購(gòu)買(mǎi)惠民保。其中，2022年圓心惠保參與的“重慶渝快保〞項(xiàng)目總參保人數(shù)達(dá)到459萬(wàn)人，其中醫(yī)保個(gè)賬支付占比接近44%，“帶來(lái)了質(zhì)的影響”。

另一個(gè)創(chuàng)新的案例是寧波種植牙，去年8月，寧波就用個(gè)人賬戶(hù)支付種植牙費(fèi)用征求意見(jiàn)，將原本上萬(wàn)元的種植牙費(fèi)用整體降至3000元-3500元，并在今年初啟動(dòng)了試點(diǎn)。種植牙是我國(guó)近年需求較為廣泛的醫(yī)療項(xiàng)目，每年種植牙數(shù)量達(dá)數(shù)百萬(wàn)顆，而寧波方案無(wú)異于將種植牙納入了醫(yī)?？刭M(fèi)和監(jiān)督的體系，倒逼供方降下了價(jià)格。

國(guó)家方案指出，個(gè)賬主要用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的自付費(fèi)用，可以用于家庭成員共濟(jì)，不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等領(lǐng)域，但具體項(xiàng)目不甚明確。于是，在國(guó)家方案的基礎(chǔ)上，各地方案中也體現(xiàn)了一些個(gè)賬活用方式的創(chuàng)新。

比如，廣東支持用個(gè)賬支付中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；湖南等地支持用個(gè)賬參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；北京、云南還支持用個(gè)賬購(gòu)買(mǎi)城市商業(yè)健康保險(xiǎn)，為行業(yè)打了一劑強(qiáng)心針。

然而，一般被認(rèn)為是消費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目的種植牙，是否屬于最新個(gè)賬支出規(guī)定中的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍”，仍然引起了一些爭(zhēng)論。惠民保行業(yè)也遇到相似問(wèn)題，相關(guān)人士注意到，個(gè)賬改革的國(guó)家方案并未直接提及將來(lái)個(gè)賬是否可用于惠民保，未來(lái)個(gè)賬支付方式在惠民保行業(yè)的去存令人懷疑。

個(gè)人賬戶(hù)如何更好地運(yùn)用，還有許多想象空間。不過(guò)，也有地方醫(yī)保人表示，若未來(lái)國(guó)家政策收緊，或?qū)⒖紤]停止個(gè)賬支付用于某些領(lǐng)域的探索。

總的來(lái)說(shuō)，未來(lái)個(gè)賬存量將走向何方，未知數(shù)仍較多，包括是否會(huì)真如專(zhuān)家們呼吁的那樣，最終徹底取消——在弱化、取消個(gè)賬的強(qiáng)音之下，也有一種并未成為主流的觀點(diǎn)，其認(rèn)為，在現(xiàn)今統(tǒng)籌基金吃緊的情況下將單位繳納個(gè)賬的部分“還給統(tǒng)籌”是正確做法；

而未來(lái)，也許個(gè)賬的高山還會(huì)重新建起，但不是作為醫(yī)保制度發(fā)展的阻礙，而是像我們最初建立個(gè)賬制度學(xué)習(xí)的國(guó)家新加坡一樣，從個(gè)人那里多征繳一部分個(gè)賬基金，和統(tǒng)籌基金形成良好分工，在基本醫(yī)保之外，負(fù)責(zé)層次更加豐富的醫(yī)療保障。

“愚公移山”未盡，“愚公建山”待發(fā)。

來(lái)源：騰訊網(wǎng)